Procedury bezpieczeństwa w okresie pandemii Covid 19 Liceum
Zarządzenie nr 1/2020/2021 Dyrektora Katolickiego Liceum Ogólnokształcącego Specjalnego SPSK im św. Antoniego z Padwy w Częstochowie w sprawie wprowadzenia procedur mających na celu zapobieganie i przeciwdziałanie COVID-19 w trakcie prowadzonych zajęć szkolnych w roku szkolnym 2020/2021
Na podstawie art. 68 ust, 1 pkt. 6 ustawy z 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe ( t. j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1148 ze zm. ), w związku z Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej z 11 marca 2020 r. w sprawie szczegółowych rozwiązań w okresie czasowego ograniczenia funkcjonowania jednostek systemu oświaty w związku z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID – 19 ( DZ. U. 2020 r. poz. 410 ze zm.) art. 8a ust. 5 pkt. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji sanitarnej ( t. j. Dz. U. z 2019 r., poz. 59 ze zm.) oraz wytycznych MEN, MZ i GIS dla publicznych i niepublicznych szkół i placówek od września 2020 roku, z dnia 5 sierpnia 2020 r. zarządza się co następuje;
§ 1
- Wprowadza się wewnętrzną procedurę bezpieczeństwa mającą na celu zapobieganie i przeciwdziałanie COVID-19 wśród uczniów, rodziców i pracowników szkoły w trakcie prowadzonych zajęć w roku szkolnym 2020/2021, stanowiącą załącznik 1 do zarządzenia.
- Wprowadza się procedurę postępowania na wypadek podejrzenia wystąpienia podejrzenia zakażeniem COVID-19, stanowiącą załącznik 2 do zarządzenia.
§ 2
Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 01.09.2020
..........................
(podpis dyrektora )
Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 1/2020/2021 Dyrektora Katolickiego Liceum Ogólnokształcącym Specjalnym SPSK im św. Antoniego z Padwy w Częstochowie z dnia 31.08.2020 r.
Procedura bezpieczeństwa mająca na celu zapobieganie i przeciwdziałanie COVID-19 wśród uczniów, rodziców i pracowników Katolickiego Liceum Ogólnokształcącego Specjalnego SPSK im św. Antoniego z Padwy w Częstochowie w trakcie prowadzonych w szkole zajęć w roku szkolnym 2020/2021.
§ 1
- Niniejsza procedura powstała w oparciu o wytyczne Ministra Zdrowia, Głównego Inspektora Sanitarnego oraz Ministra Edukacji Narodowej.
- Celem procedury jest określenie sposobu postępowania dla zapewnienia bezpieczeństwa i higieny dzieci, uczniów objętych opieką placówki oraz pracowników świadczących pracę w trakcie pandemii koronawirusa COVID-19 na terenie Katolickiej Szkoły Podstawowej Specjalnej SPSK im św. Antoniego z Padwy w Częstochowie i zminimalizowanie ryzyka wystąpienia zakażenia wirusem SARS-CoV-2, wywołującym chorobę COVID-19, wśród uczniów oraz pracowników szkoły, w trakcie prowadzonych w nim zajęć.
§ 2
Ustalenia ogólne
- Na terenie placówki odbywają się zajęcia dydaktyczne, opiekuńczo-wychowawcze oraz rewalidacyjne.
- Do szkoły mogą wchodzić wyłącznie osoby do tego upoważnione.
- Za bezpieczeństwo i postępowanie zgodnie z zaleceniami GIS w czasie COVID-19 odpowiada dyrektor szkoły.
- Każda osoba wchodząca na teren placówki zobowiązana jest do dezynfekcji rąk.
- Osoby wchodzące na teren szkoły wyrażają zgodę na pomiar temperatury ciała.
PRACOWNICY SZKOŁY
- Do szkoły wszyscy pracownicy wchodzą i wychodzą tylko przez główne wejście.
- Bezwzględnie przy każdym wejściu/ wyjściu z palcówki oraz w trakcie pracy obowiązuje odkażanie rąk płynem do dezynfekcji.
- Kadra pedagogiczna po wejściu udaje się pokoju nauczycielskiego a potem bezpośrednio do wyznaczonych pomieszczeń.
- Każdy pracownik zobowiązany jest do samoobserwacji, a w przypadku podejrzenia zakażenia COVID-19 (duszności, kaszel, gorączka) pracownik pozostaje w domu i zawiadamia o tym fakcie dyrektora placówki.
- Na tablicy ogłoszeń widnieją numery telefonów do Stacji Sanitarno- epidemiologicznej oraz służb medycznych , z którymi należy się skontaktować w przypadku stwierdzenia objawów chorobowych u osoby znajdującej się na terenie placówki.
- Pracownicy nie przemieszczają się zbędnie po placówce.
- Pracownicy mający bezpośredni kontakt z uczniami pracują według harmonogramu.
- Jeżeli pracownik szkoły lub przewozu szkolnego zaobserwuje u ucznia objawy mogące wskazywać na infekcję dróg oddechowych, w tym w szczególności gorączkę, kaszel, ma prawo odmówić wejścia lub przewozu ucznia do placówki.
UCZNIOWIE
- Do szkoły może uczęszczać uczeń bez objawów chorobowych sugerujących infekcję dróg oddechowych oraz gdy domownicy nie przebywają na kwarantannie lub w izolacji w warunkach domowych.
- Uczniowie wchodzą na teren placówki przypisanym wejściem.
- Uczniowie rozpoczynający zajęcia o godz. 8.00 przychodzą do szkoły zgodnie z ustalonym harmonogramem.
Po przyjściu do szkoły uczniowie przebierają się w wyznaczonej szatni i zajmują tam wyznaczone miejsca.
- Po przebraniu się uczeń udaje się do klasy lub do wyznaczonej sali i oczekuje na zajęcia szkolne.
ORGANIZACJA PRACY OPIEKUŃCZO- DYDAKTYCZNEJ
- Wszystkie zajęcia lekcyjne odbywają się według planu w jednej sali zajęć z wyjątkiem zajęć komputerowych i wychowania fizycznego.
- W każdej sali przy wejściu znajdują się środki do dezynfekcji rąk.
- W sali lekcyjnej może przebywać tylko jedna klasa z nauczycielem i opiekunem.
- Uczniowie zajmują miejsca w wyznaczonych ławkach.
- Każdy uczeń posiada własne przybory i podręczniki, które w czasie zajęć mogą znajdować się na stoliku szkolnym ucznia, w tornistrze lub we własnej szafce.
- Uczniowie nie wymieniają się przyborami szkolnymi między sobą.
- W sali lekcyjnej znajdują się tylko przedmioty łatwe do dezynfekcji.
- Wietrzenie sali, w której organizowane są zajęcia odbywać się co najmniej raz na godzinę.
- Na bieżąco należy dezynfekować sale ze szczególnym uwzględnieniem stolików, krzeseł, materacy.
10. Wszystkie niezbędne czynności związane z higieną i samoobsługą uczniów, wykonywane są zgodnie z obowiązującym w placówce przydziałem obowiązków.
11. Zużyte środki ochrony osobistej należy umieszczać w pojemnikach do tego wyznaczonych.
12. Zajęcia świetlicowe odbywają się w świetlicy szkolnej, zorganizowanej w sali świetlicowej lub innej wyznaczonej planem sali dydaktycznej.
13. Świetlice należy wietrzyć (nie rzadziej, niż co godzinę w trakcie przebywania dzieci w świetlicy).
14. Żywienie w placówce odbywa się według następujących zasad:
- Uczniowie danego zespołu klasowego spożywają drugie śniadanie oraz obiad w przydzielonych im na stałe salach lekcyjnych przy stolikach z zachowaniem zasad bezpiecznego i higienicznego spożycia posiłku.
- Przed przerwą na zjedzenie drugiego śniadania oraz przerwą obiadową, bezpiecznymi środkami dezynfekującymi wycierane są blaty stolików, a uczniowie obowiązkowo myją i dezynfekują ręce.
- Przed obiadem wyznaczony pracownik rozwozi i rozdaje obiady dla danej klasy na jednorazowych naczyniach oraz jednorazowe sztućce, a następnie zbiera i odpowiednio zabezpiecza zużyte naczynia i sztućce.
§ 3
Organizacja pracy nauczycieli i specjalistów
- Nauczyciele i specjaliści pracują wg ustalonego planu zajęć.
- Przed rozpoczęciem zajęć nauczyciel czeka na uczniów w przydzielonej sali lekcyjnej gdzie odbywają się wszystkie zajęcia danego oddziału.
- Nauczyciele prowadzą zajęcia z przyporządkowanymi im oddziałami tak, aby zajęcia odbywały się wyłącznie w wyznaczonych poszczególnym oddziałom salach. Zabronione jest prowadzenie zajęć z grupami uczniów z różnych oddziałów równocześnie, czy przemieszczanie się uczniów pomiędzy poszczególnymi oddziałami.
- Wychowawcy lub nauczyciele na pierwszej lekcji wyjaśniają uczniom, jakie zasady obowiązują w szkole i dlaczego zostały wprowadzone. Komunikat przekazują w formie pozytywnej, aby zapewnić uczniom poczucie bezpieczeństwa i odpowiedzialności za swoje zachowanie, bez lęku.
- Instruują, pokazują techniki właściwego mycia rąk wg instrukcji GIS dla uczniów i nadzorują częste mycie rąk przez uczniów, szczególnie przed jedzeniem, po skorzystaniu z toalety.
- W miarę możliwości pogodowych lekcje każdego typu mogą odbywać się w terenie wokół szkoły .
- Zabronione jest organizowanie zajęć z udziałem osób niebędących pracownikami szkoły.
- Każdy nauczyciel dba, aby w miarę możliwości uczniowie zachowywali dystans społeczny- przynajmniej 1,5 metra miedzy sobą i nauczycielem.
- Przerwy śródlekcyjne uczniowie spędzają w sali lekcyjnej z możliwością wyjścia według określonego harmonogramu.
10. Uczniowie jak najwięcej czasu powinni spędzać na świeżym powietrzu.
11. Nauczyciele i specjaliści stosują wszystkie dotychczasowe procedury bezpieczeństwa obowiązujące w placówce.
12. Wychowawcy organizują pracę swojej klasy, kontaktują się z nauczycielami uczącymi i rodzicami uczniów. Są w stałym kontakcie z wicedyrektorem i dyrektorem szkoły. Zbierają oświadczenia i inną dokumentację od rodziców.
13. Wychowawcy zobowiązani są do aktualizowania na bieżąco w dziennikach lekcyjnych oraz sekretariacie uczniowskim numerów telefonów do rodziców i opiekunów prawnych uczniów.
Organizacja zajęć specjalistycznych
- Nauczyciele rewalidacji
a) Realizują zajęcia z dziećmi na terenie szkoły wg ustalonego harmonogramu.
b) Prowadzą zajęcia w przyporządkowanych salach.
c) Na zajęciach wykorzystują pomoce dydaktyczne, które są dezynfekowane po każdych zajęciach.
d) Organizują pracę tak, aby uczniowie nie kontaktowali się bezpośrednio ze sobą.
e) Organizują zajęcia specjalistyczne z uwzględnieniem pracy przy otwartych oknach.
f) Obserwują uczniów pod względem zdrowotnym i informują dyrektora o potrzebie izolacji dziecka z powodu podejrzenia choroby wywołanej koronawirusem lub jakiejkolwiek wątpliwości wynikającej z pogarszającego się stanu zdrowia dziecka.
g) Po zakończonych zajęciach odprowadzają ucznia, który posiada zgodę na samodzielny powrót do drzwi wyjściowych, lub przekazują pod opiekę świetlicy, rodzicowi / opiekunowi.
§ 4
Organizacja pracy pomocy nauczyciela
- Pomoce nauczyciela odbierają uczniów od rodzica lub od przewoźnika, i prowadzą do sali, w której uczniowie mają zajęcia.
- Czynności związane z higieną i samoobsługą uczniów, wykonują zgodnie z obowiązującymi w placówce procedurami.
- Wietrzą salę zajęć co najmniej raz na godzinę.
- 4. Dezynfekują sale zajęć rewalidacyjnych pomiędzy wejściem uczniów.
- Wykonują codziennie, bieżące prace porządkowe w sali, (ze szczególnym uwzględnieniem utrzymywania w czystości stolików, krzeseł , materacy, drzwi i klamek) i toalecie.
§ 5
Organizacja pracy pracowników obsługi
- Pracownicy obsługi dezynfekują powierzchnie dotykowe –poręcze, klamki, włączniki światła, uchwyty, powierzchnie płaskie, ze szczególnym uwzględnieniem ciągów komunikacyjnych oraz miejsca odbioru uczniów przez rodziców lub przewoźnika, systematycznie uzupełnia pojemniki z płynem do dezynfekcji.
- Na bieżąco monitorują stan dozowników na mydło oraz ręczników i papieru toaletowego.
- W przypadku podejrzenia zarażeniem COVID-19 u osób przebywających w danej sali przeprowadza sprzątanie i dezynfekcję tego pomieszczenia oraz ciągów komunikacyjnych.
§ 6
Organizacja pracy opiekuna przewozu;
- Uprawnieni uczniowie są dowożeni na zajęcia przewozami szkolnymi.
- Przewoźnik stosuje dotychczasowe przepisy dotyczące przewozu dzieci, oraz wyposażony jest w środki ochrony osobistej.
- Opiekun przewozu stosuje wszystkie dotychczasowe procedury dotyczące bezpieczeństwa i opieki podczas przewozu uczniów .
- Na miejsce zbiórki uczniowie przychodzą z opiekunem.
- Uczniowie i opiekunowie zobowiązani są do zakrywania ust i nosa
- Podczas wsiadania do busa nauczyciel dezynfekuje uczniom dłonie.
- W przypadku stwierdzenia objawów choroby opiekun ma prawo odmówić zabrania ucznia do placówki , pozostawiając go pod opieką rodzica/ opiekuna prawnego jednocześnie informując o zaistniałej sytuacji przełożonego.
- Opiekun dba o zapewnienie bezpieczeństwa sanitarnego podczas przewozu dzieci: uczniowie w busie siedzą zgodnie z wytycznymi nauczyciela i mają założone maseczki.
- Za posiadanie przez ucznia maseczki odpowiada opiekun lub rodzic.
§ 7
Organizacja pracy pielęgniarki;
- Pielęgniarka udziela uczniowi pierwszej pomocy na zgłoszenie nauczyciela.
- W ramach udzielanych świadczeń w gabinecie profilaktycznym pielęgniarka przebywa tylko z jednym dzieckiem.
- W ramach udzielania pomocy przedlekarskiej w przypadku nagłych zachorowań, urazów i zatruć oraz sprawowania opieki nad uczniami z chorobami przewlekłymi i niepełnosprawnością, pielęgniarki poza rutynowymi zasadami higieny rąk, powinny stosować następujące środki ochrony osobistej: maska chirurgiczna, przyłbica, rękawice, jednorazowy fartuch flizelinowy.
- Gabinet wyposażony jest w środki do dezynfekcji powierzchni, środek do dezynfekcji rąk, rękawice diagnostyczne, maseczki chirurgiczne, maski z filtrem FFP2 lub FFP3, przyłbice, fartuchy flizelinowe ochronne, fartuch barierowy wodoodporny.19
§ 8
Procedury postępowania w przypadku podejrzenia COVID- 19
- Dziecko u którego stwierdzono podejrzenia zakażeniem COVID- 19 przez pielęgniarkę wyposażoną w środki ochrony osobistej zostaje odizolowane w wyznaczonym pomieszczeniu- izolatce.
- Pielęgniarka pozostaje w wyznaczonym pomieszczeniu z dzieckiem utrzymując w miarę możliwości dystans społeczny minimum 2 metry odległości.
- Nauczyciel zawiadamia dyrektora lub wicedyrektora o zaistniałej sytuacji.
- Dyrektor lub pracownik wskazany przez dyrektora bezzwłocznie informuje o zaistniałej sytuacji rodziców lub opiekunów prawnych dziecka.
- Dyrektor zawiadamia stację sanitarno-epidemiologiczną, a w razie złego samopoczucia dziecka dzwoni na numer alarmowy 112.
- 6. Pracownik , u którego stwierdzono podejrzenie zakażeniem COVIT-19 zgłasza fakt dyrektorowi i bezzwłocznie udaje się do wyznaczonego pomieszczenia.
- 7. Obszar, w którym poruszała się i przebywała osoba z infekcją dróg oddechowych, bezzwłocznie należy poddać gruntownemu sprzątaniu oraz zdezynfekować powierzchnie dotykowe (klamki, poręcze, uchwyty itp.).
§ 9
Rodzice uczniów
- Rodzice i opiekunowie uczniów zobowiązani są do zapoznania się z procedurami bezpieczeństwa opracowanymi na czas zwiększonego reżimu sanitarnego związanego z pandemią COVID-19, dostępnych na stronie internetowej szkoły;
- Przekazują dyrektorowi lub nauczycielowi informacje o stanie zdrowia dziecka, które są istotne.
- Nie posyłają do szkoły dziecka, jeżeli w domu przebywa ktoś na kwarantannie lub w izolacji.
- Przyprowadzają do szkoły lub odprowadzają do przewozu tylko zdrowe dziecko – bez objawów chorobowych. Dotyczy to również objawów innych chorób, w tym przeziębienia.
- Stosują się do zaleceń lekarskich, które mogą określić czas nie posyłania dziecka do placówki, jeśli wcześniej dziecko chorowało.
- Rodzice/opiekunowie są zobligowani, aby po przebytej chorobie dziecka dostarczyć do szkoły zaświadczenie lekarskie, potwierdzające stan zdrowia dziecka, umożliwiający jego ponowne przyjęcie.
- Rodzic/ opiekun prawny oddaje dziecko pod opiekę wyznaczonemu pracownikowi przed wejściem do szkoły, nie wchodzi na teren placówki.
- Opiekunowie dzieci odprowadzający dzieci w wyjątkowych sytuacjach za zgodą dyrektora mogą wejść na teren szkoły i przebywać wyłącznie w strefie wydzielonej (hol na parterze, winda, prawa strona klatki schodowej).
- Opiekunowie i osoby postronne zobowiązani są do zakrywania ust i nosa oraz zachowania 1,5 m dystansu w stosunku do osób przebywających w tym otoczeniu.
10. Każda osoba wchodząca do budynku szkoły zobowiązana jest zdezynfekować ręce lub nałożyć jednorazowe rękawice ochronne.
11. Na teren szkoły może wejść tylko jeden opiekun ucznia i przebywać wyłącznie w strefie rodzica.
12. Rodzice/opiekunowie pilnują aby dziecko nie zabierało do szkoły zbędnych przedmiotów.
13. Regularnie przypominają dziecku o podstawowych zasadach higieny m.in. myciu rąk wodą z mydłem, nie podawaniu ręki na przywitanie, unikaniu częstego dotykania oczu, nosa i ust.
14. Rodzice/opiekunowie zwracają dzieciom uwagę na odpowiedni sposób zasłaniania twarzy podczas kichania czy kasłania.
15. Są zobowiązani do podania aktualnego numeru telefonu i niezwłocznego odbierania telefonów ze szkoły.
16. Rodzice/opiekunowie dbają o higienę osobistą dziecka, ubierają je codziennie w czystą odzież, stosowną do pogody.
17. Rodzice/opiekunowie zaopatrują dziecko w niezbędne środki higieniczne używane przez nie.
18. Tylko jedna osoba przyprowadza dziecko do szkoły i przychodzi tylko z dzieckiem mającym pozostać w placówce.
19. Osoba wyznaczona przez dyrektora może przy wejściu do szkoły dokonywać pomiaru temperatury wchodzącemu dziecku.
20. Jeżeli dziecko wykazuje oznaki osoby chorej lub pomiar temperatury będzie podwyższony dziecko nie zostanie w tym dniu przyjęte do szkoły.
21. Pomoc nauczyciela pomaga dziecku rozebrać się z odzieży wierzchniej pozostawiając ją w wyznaczonym miejscu w szatni i zaprowadza dziecko do wyznaczonej sali lekcyjnej.
22. Rodzic/ opiekun prawny o zadeklarowanej godzinie przychodzi do szkoły po dziecko.
23. Przed rozpoczęciem zajęć szkolnych rodzice zapoznają się z procedurami opracowanymi na czas zwiększonego reżimu sanitarnego w warunkach pandemii koronawirusa i choroby COVID-19 w Szkole, które dostępne są na stronie internetowej szkoły i poświadczają podpisaniem oświadczenia ( załącznik 2), które dostarczają do wychowawców klas najpóźniej do 1 września
§ 10
Kontakt z osobami trzecimi
- Na czas pandemii należy ograniczyć bezpośredni kontakt z osobami trzecimi do niezbędnego minimum.
- W przypadku konieczności bezpośredniego kontaktu z osobą trzecią trzeba pamiętać o konieczności zachowania, w miarę możliwości, odległości co najmniej 1,5 metra, a także o skorzystaniu ze środków ochrony osobistej – rękawiczek oraz maseczki ochronnej lub przyłbicy.
- Osoby trzecie nie mogą mieć bezpośredniego kontaktu z dziećmi.
- Informacje organizacyjne dotyczące zapobiegania i przeciwdziałania COVID-19 będą przekazywane rodzicom, zgodnie z ustaleniami: za pomocą poczty elektronicznej, SMS na podane przez nich numery telefonów komórkowych, a także za pośrednictwem strony internetowej szkoły.
- Na tablicy informacyjnej znajdują się aktualne numery telefonów do: organu prowadzącego, kuratora oświaty, stacji sanitarno – epidemiologicznej oraz służb medycznych.
- Sprawy administracyjne adresowane do dyrektora, nauczycieli, innych pracowników szkoły należy kierować do sekretariatu szkoły w formie elektronicznej na adres szkolyspecjalnespsk@o2.pl , kontaktować się telefonicznie pod numerem telefonu 34 3707955 lub bezpośrednio po telefonicznym uzgodnieniu sprawy, czasu i miejsca załatwienia jej w szkole.
- Dyrektor kontaktuje się z rodzicami i interesantami zdalnie, korzystając z poczty elektronicznej: e-mail na www.szkolyspecjalnespsk@o2.pl lub telefonicznie, a także bezpośrednio na podstawie wcześniejszego ustalenia terminu spotkania.
§ 11
Postanowienia końcowe
Z treścią niniejszej procedury zaznajamia się pracowników szkoły oraz rodziców i opiekunów prawnych dzieci.
Załącznik nr 2
.................................................
(imię i nazwisko ucznia)
OŚWIADCZENIE RODZICA
Ja niżej podpisana/podpisany oświadczam, że:
- Zapoznałem/łam się z treścią „Procedury bezpieczeństwa dotyczącej zapobiegania i przeciwdziałania COVID-19 wśród dzieci, rodziców i pracowników szkoły w trakcie prowadzonych w szkole zajęć”, będącą załącznikiem do zarządzenia Dyrektora Katolickiego Liceum Ogólnokształcącego SPSK im św. Antoniego z Padwy w Częstochowie.
- Zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących w/w procedur związanych z reżimem sanitarnym, przede wszystkim: przyprowadzania do szkoły lub przewozu przywożącego dziecko do szkoły tylko i wyłącznie zdrowego dziecka, bez kataru, kaszlu, podwyższonej temperatury ciała oraz natychmiastowego odebrania dziecka z placówki w razie wystąpienia jakichkolwiek oznak chorobowych w czasie pobytu w placówce.
- Przyjmuję do wiadomości i akceptuję, iż w chwili widocznych oznak choroby u mojego dziecka, dziecko nie zostanie w danym dniu przyjęte do placówki i będzie mogło do niej wrócić po ustaniu wszelkich objawów chorobowych, po okazaniu zaświadczenia lekarskiego potwierdzającego jego stan zdrowia, umożliwiający ponowne przyjęcie.
- Wyrażam zgodę na pomiar temperatury ciała:
-przy wejściu i wyjściu z placówki dziecka termometrem,
-w razie zaobserwowania u dziecka niepokojących objawów zdrowotnych.
- Zobowiązuję się do poinformowania dyrektora placówki o wszelkich zmianach w sytuacji zdrowotnej odnośnie wirusa COVID-19 w moim najbliższym otoczeniu.
- Nikt z członków naszej rodziny w ciągu 14 dni nie miał kontaktu z osobą zarażoną koronawirusem lub przebywającą w kwarantannie.
- Stan zdrowia dziecka jest dobry, syn/córka nie przejawia żadnych oznak chorobowych, np. podwyższona temperatura, katar, kaszel, biegunka, duszności, wysypka, bóle mięśni, ból gardła, utrata smaku czy węchu i inne nietypowe.
.............................................. …………......................................
(miejscowość, data) (podpis rodziców/opiekunów)